名医大典 | 何世红 于晶

当前，乳腺肿瘤与乳腺癌正悄然向年轻女性“伸手”——20多岁查出乳腺结节、30多岁确诊乳腺癌的案例日渐增多，不少患者还没完成生育计划，就陷入了“治病”与“留希望”的两难。而对更多患者来说，“既想把肿瘤连根拔起，又盼着术后生活质量不打折”已成普遍诉求，乳房外形的保留、康复后的生活品质，都成了治疗决策中沉甸甸的考量。

更值得警惕的是，我国早期乳腺癌主动筛查率始终偏低，很多女性等到出现疼痛、肿块等明显症状时再就诊，病情往往已发展至中晚期，错失了最佳治疗时机。不同年龄段该做哪些筛查？有家族病史的人要格外注意什么？这些基础问题，仍有大量女性一知半解。

即便是乳腺良性肿瘤患者，也有自己的顾虑：微创手术因创伤小、恢复快成了首选，但“切完会不会复发”的担忧总在心头；基因检测、AI辅助诊疗这些听起来很“前沿”的技术，到底能为乳腺癌治疗带来什么？

针对这些女性最关心的乳腺健康热点，名医大典特别专访了名医专家、首都医科大学附属北京妇产医院乳腺科主任医师、医学博士、硕士研究生导师李秀楠。深耕乳腺疾病诊疗二十余年，她既精通乳腺癌综合治疗、保乳手术、乳房重建等核心技术，又在良性肿瘤微创、疑难病灶活检领域积累了丰富经验，更懂女性在面对乳腺疾病时的生理与心理双重需求。让我们听听这位权威专家的专业解答。

名医大典：现在很多乳腺癌患者既希望根治肿瘤，又重视术后乳房外形和生活质量，您在保乳手术、术后Ⅰ期乳房重建方面是权威专家，能否分享如何为患者制定个体化方案，平衡治疗效果与美学需求？

李秀楠：这是个很好的问题，这个问题的提出本身就代表了时代的进步。现在，乳腺癌保乳手术已被大家所熟悉，广泛应用于早期乳腺癌患者，乳腺癌术后乳房重建也被越来越多的乳腺癌患者所了解和认可。但是在此之前，乳腺癌的外科手术治疗经历了一系列的变迁。刚开始是“由小到大”。从单纯肿瘤切除术，到根治术，再到可耐受的最大手术，最具代表的是经典根治术，是Halsted于 1894 年提出的乳腺癌根治术：切除范围全乳房 + 胸大小肌 + 腋窝淋巴脂肪组织。其这一手术方式使乳腺癌 5 年存活率由 10%～20% 提高到 35%～45%，局部的复发率被降到了 10 % 以下。但相当一部分根治术后的患者发生了胸骨旁的复发。乳腺癌根治术患者术后胸骨旁复发，显然是内乳淋巴结受到了侵犯，并没有得到根治。基于此，Margottini（1949）和 Urban（1951）分别提出了乳腺癌扩大根治术：根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结（图 3）。随着对疾病认识的提高和对美观要求的提升，后来发展为「由大到小」。逐渐发展为治疗效果有保障下的最小手术，也就是现在的乳腺癌手术理念。转折点是20 世纪 80 年代，Fisher 提出，乳腺癌是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率，为保乳手术提供了理论依据。而这些所有变化的根基，也就是这种对乳腺癌是一种全身性疾病的认识，还有循证医学的不断推动。

我们说现在的乳腺癌手术理念是治疗效果有保障下的最小手术，而每位乳腺癌患者肿瘤的生长模式生长特点和乳房的外观都是不同的，这就存在着个体化的差异。近年来，随着乳腺癌综合治疗水平的提高和乳腺外科的发展，结合整形外科的理念和手段，在保证肿瘤安全性的前提下，对患者乳房进行整复甚至美容手术，成为乳腺外科领域重要的发展方向。越来越多的循证医学证据显示，在部分乳房切除或全乳切除的同时或延期行乳房修复/重建手术，不仅不会影响患者的预后，还可以获得良好的美容效果，改善患者生活质量。所以，乳腺癌患者可以放心选择适合于自己的最小创伤，最佳美学效果的手术方式。

具体的手术方式有保乳手术，融入肿瘤整形技术的保乳手术和乳房切除术后重建。

对于符合保乳指征且预期美学效果良好的患者，应在与患者充分沟通的前提下优选保乳手术，根据缺损容量和位置选择适当的肿瘤整形保乳技术手段修复；对于不具备保乳条件的患者，可根据术前评估，在多学科团队讨论后，选择符合患者意愿、预期能获得良好美容效果的乳房重建技术手段。此外，对因为肿瘤生物学行为和肿瘤大小等原因无法行保乳手术的患者，还应该充分讨论新辅助治疗的可能性。决策过程中还应该考虑到对侧乳房对称性手术的可能性，因此在手术前，需要进行对侧乳房的评估。

重点要提出肿瘤整形保乳手术，这一技术扩大了保乳手术的范围。肿瘤整形保乳手术可分为容积移位和容积替代两种类型。选择进行肿瘤整形保乳手术以及决策具体整复方式时，需结合患者的病灶部位、预期缺损大小、乳房容量、乳房下垂程度、腺体性质等因素综合考量。经典的保乳手术是在进行肿瘤广泛切除或象限切除后，直接拉拢腺体或缝合皮肤切口，残腔由纤维素渗出充填，并逐渐机化。肿瘤整形保乳这种技术与传统保乳手术技术的差别在于能够把整形外科技术应用到部分乳房切除手术中，从而使患者既能避免全乳切除术，也能获得更好的乳房外形。广义的肿瘤整形手术包括全乳切除术后的乳房重建手术以及健侧乳房的对称性手术，为获得安全切缘需要切除较多腺体组织，导致不能通过简单的腺体和皮肤缝合就可恢复乳房外观，因而保乳手术都需要利用整形技术获得满意的外观。肿瘤整形保乳手术扩大了传统保乳手术的适应证，使得较大的肿瘤或多病灶肿瘤患者也可以接受保乳治疗。保乳手术时应考虑三个因素：切除腺体体积、肿瘤位置和腺体密度。针对患者的情况个体化地确定手术切口与整复方式。当预期切除体积过大（如超过全部腺体的50%），计划采用容积替代技术进行整复时，还需要考虑供区情况，如该区域是否有手术史、组织量是否充足、与缺损区域的距离和血液供应评估等。I型容积移位技术适用于切除体积＜20%的情况，在部分乳房切除术后应用剩余的乳腺腺体通过游离腺体等简单的整复方式填充肿瘤切除术后的残腔，从而达到塑形和美容的效果。当切除体积达到20% ~ 50%时需要采用Ⅱ型容积移位技术。位于不同象限的肿瘤需要采取不同的手术切口与整复技术，包括旋转瓣等技术。对于脂肪化的腺体，建议采用Ⅱ型手术技术，避免广泛游离腺体造成的脂肪坏死。当切除腺体比例较大（20% ~ 50%）以及用容积移位的方法塑形还是会导致乳房凹陷等畸形时，需要考虑容积替代技术，容积替代主要有邻位皮瓣和远位皮瓣两种。邻位皮瓣操作简单，但组织容量有限，可用于修复损伤较小的乳房，包括脂肪筋膜瓣、胸外侧皮瓣、胸侧壁脂肪筋膜瓣等；远位皮瓣往往取得组织量较大，可修复缺损较大的乳房，包括部分背阔肌肌皮瓣等自体组织皮瓣等。

随着乳腺癌综合诊疗技术的不断发展，患者对美观外形以及生活质量的要求日益提升，全乳切除术后的乳房重建技术被广泛应用于临床。乳房重建有自体组织重建和植入物乳房重建。自体组织的供区主要包括腹部、背部、臀部、大腿等部位，选择不同皮瓣移植取决于患者供受区情况、危险因素、医护团队的能力和经验以及患者意愿。  自体组织重建乳房轮廓自然、质地柔软，患者远期的满意度较高。自体组织重建乳房对于放疗的耐受性优于植入物。患者接受自体组织乳房重建术后需要一定的康复期，但是不会延迟辅助治疗时间而影响疗效。自体组织乳房重建有其独特的优势，能够塑造轮廓自然、质地柔软的乳房，在既往接受过放疗、胸壁皮瓣较薄或延期重建的患者中，自体组织尤为适合。自体组织本身主要分为带蒂皮瓣和游离皮瓣，最早期用于乳房再造的皮瓣包括任意皮瓣、旋转皮瓣和推进皮瓣。当前主要采用3种自体组织瓣技术：① 带蒂组织瓣技术，传统的带蒂皮瓣技术以背阔肌肌皮瓣（latissimus dorsi flap，LDF）、单蒂或双蒂TRAM技术为主。近年来，随着穿支血管分离技术的普及，也有应用穿支皮瓣技术进行乳房重建，包括胸背动脉穿支皮瓣技术、肋间动脉穿支皮瓣技术、胸外侧动脉穿支皮瓣技术等。② 游离组织瓣技术，包括游离DIEP、TRAM皮瓣和SIEA皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣（supertior gluteal artery perforator flap，SGAP）和股深动脉穿支皮瓣（profunda artery perforator flap，PAP）等。③ 自体组织瓣移植结合假体植入技术，主要以背阔肌肌（皮）瓣联合假体植入技术为主。应用自体组织瓣乳房重建技术的时机有3种：① 即刻重建是指在乳腺癌切除手术同时完成乳房重建手术。即刻重建时，乳房残留组织顺应性好，可以最大程度地保留乳腺美学单位，可以实现最佳的美学效果。② 延期重建是指在乳腺癌术后恢复一段时间（一般在手术至少1年后或放疗后半年至1年左右），再行乳房重建手术。延期重建可以避免放疗对重建乳房的不利影响。 ③ 延迟的即刻重建技术是指肿瘤病理学分期尚不能明确时，通过植入扩张器，最大程度地保留乳房区域皮肤和美学结构。如果术后不需要放疗，则在肿瘤术后4周内再行自体组织瓣移植手术；如患者需要接受放射治疗，则待放疗结束6个月以上，再行自体组织瓣重建手术。如此可以最大程度地避免放疗对组织瓣的不利影响，也可以获得更佳的美学效果。自体组织乳房重建的供区来源具有多种选择，但腹部依然是最佳供区。腹部作为供区的优点是具有大量可利用的血运良好的组织，可以根据对侧乳房塑造适合的重建乳房外形，且供区的瘢痕局限，类似腹壁整形术后外观。植入物重建术是乳房重建的主要方法 之一。 ⑵ 植入物乳房重建可采用扩张器-永久假体（两步法）或即刻置入假体（一步法）完成，两种方法均有较高的技术要求，建议由富有经验的诊疗团队实施。 ⑶ 胸肌前植入物联合补片乳房重建正逐渐应用于临床，适合于乳房皮瓣具有一定厚度、血运良好的患者。⑷ 补片联合植入物用于乳房重建，极大地改进了重建乳房的轮廓和美观度。 ⑸ 为降低感染发生机会，建议植入物乳房重建时预防性使用抗生素，应覆盖革兰氏阳性菌；延长抗生素使用时间并不能明确地降低术后感染率。

名医大典：近年乳腺癌呈现年轻化趋势，不少年轻患者还面临生育需求，结合您的综合治疗经验，这类患者在手术、化疗等治疗中该如何兼顾疗效与生育力保护？

李秀楠：乳腺癌已经成为全球最常见的恶性肿瘤，也是全球女性发病率最高的恶性肿瘤。其中，随着生活方式的改变和筛查诊断技术的提高，全球范围内的年轻乳腺癌患者也有逐渐增多的趋势。在中国，乳腺癌是我国女性发病率第二的恶性肿瘤，且发病率呈上升趋势。基于国家癌症中心的数据，2022 年我国乳腺癌新发病例数高达 35.72 万。乳腺癌患者的年龄分布在东西方存在明显差异。美国乳腺癌的中位发病年龄为62至64岁，40岁以下患者仅占4.9%，而在我国，中位发病年龄约为45至49岁，复旦大学附属肿瘤医院一项研究数据显示，2007至2020年间，中国40岁以下乳腺癌患者占14.9%，35岁以下占6.5%。此外，40岁以下新诊断患者比例从1999年的11.4%上升至2017年的16.4%。

我国的年轻乳腺癌发病率高，不少年轻患者面临生育需求，生育力保护应成为临床诊疗的重要考量。

 “年轻”的定义：年轻乳腺癌的年龄界定标准

目前，考虑到40岁以下乳腺癌患者面临较差的乳腺癌特异性生存率、生育力保护和妊娠等特殊问题，国际年轻乳腺癌共识专家组（BCY）建议将40岁以下患者定义为年轻乳腺癌。中国年轻乳腺癌（YBCC）专家组对于将40岁作为年轻乳腺癌的界限同样取得了共识。

生存与预后特点：年轻乳腺癌总体生存面临挑战

与年长患者相比，年轻乳腺癌患者的复发和转移风险更高，总体生存率较低。中国40岁以下乳腺癌患者的5年无病生存（DFS）率和10年总生存（OS）率分别为85.5%和85.0%，而40至49岁患者的相应数据则为88.1%和88.7%。这种差异可能与年轻乳腺癌患者的侵袭性生物学行为有关。研究表明，年轻乳腺癌患者的组织学分级更高，Ki-67高表达比例更高，脉管浸润比例更高，且三阴性乳腺癌的比例更高。因此，年轻乳腺癌患者更倾向于具有高复发风险的特征。

此外，约70%的乳腺癌患者为激素受体（HR）阳性［7］。年轻患者卵巢功能活跃，体内雌激素水平较高，可能刺激HR阳性乳腺癌细胞生长，从而导致比年长患者更高的复发风险。

超越生活质量：年轻乳腺癌患者的生育需求不容忽视

随着肿瘤治疗技术的不断进步，乳腺癌患者的长期生存率显著提高。 然而，这也带来了新的挑战，特别是对于中国的年轻乳腺癌患者。中国乳腺癌患者的发病年龄相对较早，由于这些患者在确诊时年龄较轻，治愈后有更多的机会和需求重新参与职场，承担更复杂的社会和家庭角色，加之现代社会生育年龄的延后，许多患者在确诊后仍然有强烈的生育愿望。我国计划生育政策的逐渐放开进一步提升了乳腺癌患者的生育需求。因此，针对年轻乳腺癌患者的治疗方案不仅需要考虑肿瘤控制，还需关注患者的生育需求和生活质量。通过多学科合作，提供全面的生育保护措施和心理支持，可以更好地满足年轻乳腺癌患者的独特需求，提高整体生活质量。

中国医学科学院肿瘤医院在2014-2015年间开展的一项横断面调查显示，26.3%的年轻乳腺癌患者在乳腺癌治疗后仍有生育需求，但仅1.9%的患者接受了生育力保护治疗［15］。此外，国外一项基于人群的调查研究显示，经过治疗的乳腺癌患者的妊娠率仅为3%，比一般人群的妊娠率低40%［16］。

上述研究数据表明，尽管乳腺癌患者在确诊后普遍具有较高的生育需求，但实际接受生育力保护治疗的比例仍然较低。化疗对卵巢的损伤作用以及长达5至10年的辅助内分泌治疗，显著延误了最佳妊娠时机。此外，部分肿瘤科医师和患者对生育问题仍存在顾虑，生育力保护措施的缺位也进一步限制了患者的生育机会。为了改善年轻乳腺癌患者的生育管理现状，应该提高肿瘤科医师和患者对生育力保护的认识，加强宣教，建立和完善多学科诊疗团队，从怀孕时机、妊娠管理、个性化保育措施等角度为患者提供及时而准确的指导。

多项研究证实：生育不会降低乳腺癌患者预后

针对生育与患者预后的相关性和影响，目前已有多项研究证实，没有确切临床证据显示生育会降低乳腺癌患者的预后。欧洲一项多中心回顾性研究结果显示，妊娠不会影响乳腺癌患者的DFS，无论其乳腺癌为雌激素受体（ER）阳性或阴性［20］。另一项发表在《临床肿瘤学杂志》的Meta分析结果显示[21]，与一般人群相比，乳腺癌患者妊娠后并未观察到新生儿先天性异常或其他生殖并发症的风险显著增加。此外，与未随后妊娠的乳腺癌患者相比，妊娠患者的DFS（HR=0.66；95%CI，0.49-0.89）和OS（HR=0.56；95%CI，0.45-0.68）数据甚至更加有利。

除以上两项研究外，POSITIVE研究也是最具代表性的相关研究之一。POSITIVE研究是一项前瞻性的单臂研究，旨在评估HR阳性乳腺癌女性患者为尝试妊娠而暂时中断内分泌治疗的安全性，以及是否会导致更高的复发率。

综上所述，POSITIVE研究显示有妊娠意愿的女性患者，暂时中断内分泌治疗2年以尝试妊娠并未影响短期的疾病结局。74%的患者至少成功怀孕一次，多数（70%）患者妊娠发生在2年内。新生儿缺陷比例低（2%），无明确的证据表明和治疗暴露有关。

选择日益丰富：生育力保存与辅助生殖技术探索不断

环磷酰胺是常用的化疗药物，也是导致卵巢功能衰竭的高风险“罪魁祸首”之一。有生育需求的年轻乳腺癌患者应尽量避免使用含环磷酰胺的化疗方案，并尽早选择合适的生育力保护措施。目前，已有大量研究证实了生育力保护技术的安全性和有效性。目前可选择的常见生育力保存技术包括胚胎冻存、卵母细胞冻存、未成熟卵母细胞体外培养成熟（IVM）技术、以及卵巢组织的冻存与移植等，以及化疗期间应用GnRHa以降低卵巢早衰风险。

需要注意的是，生育力保护技术一般应在全身治疗前进行。如果允许实施生育力保护技术的时间窗较长（例如，超过2周），可以考虑在联合来曲唑的卵巢刺激后进行卵母细胞冻存或胚胎冻存。如果允许的时间窗较短，则可直接选择IVM和卵巢组织冻存。此外，在年轻乳腺癌患者中，若无法实施标准生育力保护方案，还可选择在化疗前和化疗过程中给予GnRHa降低卵巢早衰风险。

PROMISE-GIM6研究的长期随访结果同样显示，HR+乳腺癌患者化疗联合GnRHa治疗后的生存率非劣于单纯化疗组。综上所述，化疗期间应用GnRHa作为一种有效且经济的生育力保护方案，不仅显著降低卵巢功能衰竭和闭经发生率，还提高了治疗后的妊娠率。

目前公认的一个事实是，最佳的妊娠时机目前仍无法准确预测，需要综合考虑年轻乳腺癌患者的身体状况、肿瘤的病理特征以及复发风险。《年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识》建议年轻乳腺癌患者尽可能在复发高峰期过后再考虑妊娠。尽管乳腺癌的辅助内分泌治疗可能进一步推迟年轻患者的妊娠时间，甚至使其错过最佳生育时机，但不建议患者为实现生育目标而中断规范的内分泌治疗。

总之随着乳腺癌发病率的上升，尤其是年轻女性患者的增加，生育力保护和个性化治疗需求变得愈发重要。生育力保存技术，如卵子和胚胎冷冻、IVM及卵巢组织冻存与移植等，已被广泛证实其安全性和有效性。多项研究还进一步支持了GnRHa在化疗前以及化疗期间的应用。这些技术和策略可以显著提升年轻乳腺癌患者的生活质量，帮助她们重新回归正常生活，承担起社会和家庭的多重角色。期待未来通过多学科合作，更好地满足年轻乳腺癌患者的生育需求，提高整体生活质量。这不仅是医学进步的体现，更是对患者人性化关怀的最佳实践。

名医大典：乳腺良性肿瘤微创手术因创伤小、恢复快备受青睐，但患者常担心复发问题，您认为哪些因素会影响微创术后复发风险？疑难病灶定位活检又如何提高诊断准确性？

李秀楠：乳腺良性肿瘤微创手术切除后复发跟手术本身并没有直接的关系，微创旋切手术是用机械的方法切除乳腺肿瘤，并不会改变乳腺的状态，术后复发跟病人乳腺对不良因素的敏感程度有关，所以首要的是去除或尽量避免接触能对乳腺产生影响的不良因素，从而降低微创术后复发风险。不良因素中激素水平（如雌激素过高）、家族史不容易改变，但是健康的生活方式是我们能做到的，而且同样重要：保持规律作息，减少熬夜；控制体重（BMI＜24），限制高糖高脂饮食，减少高雌激素食物摄入、避免滥用激素类药物；适度运动（如每周3次有氧运动）可调节激素代谢；减轻生活压力和工作压力；保持情绪稳定等等，所以我们应积极应对，以便减少术后复发。

乳腺病灶定位活检技术主要包括：①超声引导穿刺、手术活检；②X线术前定位穿刺、手术活检；③立体定位核芯针活检(core-needle biopsy, CNB)④立体定位细针穿刺细胞学活检(fine-needle aspiration biopsy, FNAB)⑤立体定位的真空辅助活检技术(Mammotome系统)等。细针穿刺活检仅能提供定性诊断，对于提供更多诊断信息的要求（如受体情况、肿瘤分级等），应当采用核芯针活检或真空辅助活检。据报道, CNB对微小钙化恶性低估率为26.6%，FNAB的准确性低于CNB，因此，FNAB和CNB更适用于临床可触及肿物的治疗前活检。真空辅助活检术（vacuum-assisted biopsy, VAB）是继细针穿刺细胞学检查、核芯针穿刺活检术（core needle biopsy,CNB）之后的一种影像学引导下的新型活检技术，由于它能够一次将较小的乳腺病灶完全切除，并能提供充足、连续的组织标本进行病理诊断，同时可减少乳房组织损伤，保持良好的乳房外形，现已广泛用于乳腺癌的早期诊断及乳腺良性病变的切除。VAB可使良性病变患者避免不必要的手术活检,使乳腺癌患者明确诊断，有助于手术类型、切口设计的确定，显著降低保乳术的切缘阳性率，一次完成手术，降低医疗费用。尤其对于微小病灶，VAB能够精准定位精准切除，极大地降低了微小病灶的漏检率。此外，影像引导的VAB创伤小、手术成功率高、术后恢复快、无需拆线、不影响美观，更为重要的是乳房内几乎不残留瘢痕组织，不影响超声或X线的复查结果，现在已经越来越多地应用于临床。

名医大典：我国早期乳腺癌主动筛查率偏低，很多患者发现时已不是早期，针对不同年龄段、有无家族史的人群，您建议采用哪些科学的筛查方式和频率？

李秀楠：早期乳腺癌的5年生存率高达90%以上，而晚期则骤降至30%。所以早期发现、早期诊断及早期治疗非常重要，其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。科学的筛查方式和频率是早期发现乳腺癌的重要手段。

女性参加乳腺癌筛查的起始和终止年龄

⑴中国女性乳腺癌的发病高峰年龄为45 ~ 54岁，比欧美国家要提前10年左右，因此建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁之前。

⑵ 对于乳腺癌影像学筛查的终止年龄，大部分国外群体筛查都推荐把65 ~ 70岁作为筛查的上限。但是，老年人乳腺癌的发病率仍然较高，因此指南认为老年人是否停止筛查需要考虑个人的身体健康状况、预期寿命及各种合并症情况。如果合并症多，预期寿命有限，则可适当减免乳腺癌筛查。因此，对于70岁以上的老年人可以考虑机会性筛查。

筛查手段有乳腺临床体检，乳腺X线检查（钼靶），乳腺超声检查，乳腺磁共振成像检查。

乳腺癌高危人群筛查意见

建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小于40岁），筛查频度推荐每年1次，筛查手段除了乳腺X线检查外，还可采用MRI等影像学手段。

罹患乳腺癌高危人群的定义

存在下列情况之一者被认为是罹患乳腺癌高危人群：

① 有明显的乳腺癌遗传倾向者，主要判断内容如下：

① 一级亲属有乳腺癌或卵巢癌史；② 二级亲属50岁前，患乳腺癌2人及以上；③ 二级亲属50岁前，患卵巢癌2人及以上；④ 至少1位一级亲属携带已知BRCA1/2基因致病性遗传突变，或自身携带BRCA1/2基因致病性遗传突变（需要行BRCA遗传检测的对象见附录Ⅰ）。

⑵ 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）的患者。

⑶ 既往30岁前接受过胸部放疗。

乳腺癌高危人群的筛查

⑴ 推荐起始年龄更早（＜40岁）开展乳腺筛查。

⑵ 每年1次乳腺X线检查。

⑶ 每6 ~ 12个月1次乳腺超声检查。

⑷ 每6 ~ 12个月1次乳腺体检。

⑸ 必要时联合乳腺增强MRI。

对一般人群乳腺癌筛查： 20～39岁：不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。 40～70岁：适合机会性筛查和人群普查；每年1~2年进行1次乳腺X线检查；对致密型乳腺（乳腺X线检查提示腺体为c型或d型）推荐与B超检查联合。 70岁或以上：适合机会性筛查；每1~2年1次乳腺X线检查。

名医大典：您一直主张个体化与规范化结合的治疗策略，在精准医疗背景下，基因检测、AI 辅助诊疗等技术如何助力乳腺癌的精准治疗？您的科研课题中是否有相关新突破？

李秀楠：乳腺癌的精准诊疗，总的说来是从大体病理发展为显微病理，再到分子病理的历程。”很长一段时间内，乳腺癌被定义为单一疾病，直到2000年，Charles Perou教授在Nature 杂志上首次提出乳腺癌分子分型概念。Charles Perou教授认为：基于8102个基因的表达谱数据，根据乳腺癌的生物学特征可以将其分为不同的亚型，如腔面型乳腺癌（Luminal型）、HER2阳性型乳腺癌和三阴性型乳腺癌（TNBC），而每种亚型则对应了不同的治疗策略，如内分泌治疗、抗HER2靶向治疗和化疗。

2012年是乳腺癌组学研究史上具有里程碑式意义的一年。美国癌症基因组图谱（TCGA）工作组和国际乳腺癌分子分型联盟（METABRIC）首次绘制了乳腺癌的多组学图谱[2]。研究表明乳腺癌是一类突变负荷较低但以拷贝数变异为主要特征的肿瘤。ER阳性的管腔型乳腺癌具有高频突变多（如PIK3CA、CDH1、MAP3K1和GATA3）、个体突变负荷低，FOXA1/ER复合物通路激活等特征；HER2阳性的乳腺癌ERBB2基因高度扩增、高频突变少、个体突变负荷高，并可进一步分为管腔型和HER2过表达型；而基底细胞样型乳腺癌则以TP53高频体系突变和富集BRCA1胚系突变为特征。在此基础上，通过原位癌与浸润性癌、原发灶与转移灶、耐药个体与敏感个体多组学层面的比较，研究者对乳腺癌的发生发展、肿瘤进化、转移机制和药物靶点等方面进行了探索。

世上不会有两个完全相同的肿瘤。就肿瘤治疗而言，精准医学指通过识别在肿瘤DNA中有功能的基因改变（生物标志物），并将其用于筛选最有效治疗策略。肿瘤是基因病，人类基因组学技术的飞速发展为我们带来了认识肿瘤个体化的机会。”

基因检测在乳腺癌中的应用

BRCA1/2等基因检测判断遗传风险及治疗决策预测。

BRCA是抑癌基因，对调节细胞复制、DNA损伤修复和细胞正常生长有重要作用。如果BRCA基因发生突变，就丧失了抑制肿瘤发生的可能。BRCA基因发生突变的女性，一生中发生乳腺癌的风险可高达80%。

预测ER+/HER2-早期乳腺癌复发风险及化疗决策

目前常用于复发风险评估的多基因检测有复发评分、EndoPredict（EP）检测、PAM50和阿姆斯特丹70基因谱。美国临床肿瘤学会（ASCO）先后批准21基因和70基因用于指导早期浸润性乳腺癌辅助治疗决策。

其中，乳腺癌21基因检测的对象是ER/PR阳性、HER2阴性、淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，通过检测肿瘤组织中21个特异性基因的表达水平，计算出一个复发风险评分来评估肿瘤患者的复发风险。其中“有利”基因的高表达将导致一个较低的RS值，而“不利”基因的高表达将导致一个较高的RS值，RS的范围在0-100之间。根据复发分数可分为低风险患者（RS<18）、中风险患者（18≤RS≤30）和高风险患者（RS≥31）。目前临床上用于淋巴结阴性、ER阳性和HER2阴性乳腺癌，具有预后价值，并且可预测内分泌治疗的效果和化疗可能的获益。

组织活检/液体活检，以寻找个性化治疗靶点

基因检测除了用于揭示早期乳腺癌复发风险，从而帮助判断是否需要接受化疗以外，还用于指导晚期乳腺癌治疗的选择。一些基因可以预测某种药物治疗的敏感性，比如ER+的乳腺癌患者，接受内分泌治疗后，患者可能出现ESR1基因突变，从而对芳香化酶抑制剂耐药，而这些患者对氟维司群或是新的内分泌靶向治疗药物敏感。HER2阳性型患者，接受针对HER2基因的靶向药物治疗，能减少乳腺癌的复发，提高乳腺癌患者的生存。而对抗HER2治疗耐药，也可能是因为患者肿瘤出现了PIK3CA的基因突变。药物治疗过程中，出现疾病进展以后再次进行基因检测，有助于临床医生对患者采取更精准的治疗方法。

另外，基因检测用于肿瘤预后判断和指导治疗的各个方面，涉及的基因类别也很多。用于不同目的，采用不同方法的基因检测，需用不同的样本。实际中要根据具体的检测提供如切除或活检的肿瘤组织，患者的血液或唾液等标本用于检测。

PIK3CA突变：乳腺癌最常见的可治疗靶点

PIK3CA是目前PIK3家族成员中发现的唯一一个可以发生体细胞突变而致癌的基因。PIK3CA基因在多种肿瘤中扮演癌基因的角色，参与肿瘤细胞的增殖、分化和凋亡等生命过程的调控，是抗肿瘤药物研发的重要靶点。研究表明，在携带有PIK3CA基因突变的激素受体阳性（HR+）与人表皮生长因子受体2（HER2-）阴性乳腺癌患者中，40%存在PIK3CA基因突变，而这一突变则会导致细胞内信号传导增强、正常细胞异常增殖，最终形成恶性肿瘤，同时它也是影响乳腺癌患者内分泌治疗效果及预后的罪魁祸首之一。

目前已有多种PI3K抑制剂用于临床试验，这些抑制剂通过阻断PI3K信号通路，抑制肿瘤细胞的生长和增殖。PIK3CA基因检测在个体化治疗中也显得尤为重要，基因检测可以指导PI3K抑制剂的应用，提高治疗效果。

随着科技发展，科学家们发现人工智能（AI）技术在乳腺癌领域展现出巨大的潜力，尤其在筛查、诊断、治疗和疗效评估方面。AI通过深度学习技术，能够提高影像筛查的准确性，特别是在乳腺组织密集的患者中，能够更早期地发现微小病变，从而降低误诊率。

AI突破乳腺癌筛查难题：提高诊断准确率的影像组学技术。目前，乳腺癌筛查的主要方法包括乳腺X光检查（钼靶）、超声检查和磁共振成像（MRI）。然而，传统的乳腺X光检查虽然广泛应用，但仍存在假阳性和假阴性的风险，导致的误诊或漏诊是医生跟患者都无法接受的。为解决这一难题，研究人员提出利用AI通过机器学习和深度学习模型分析大量的医学影像数据，提高筛查的准确性，减少人为错误。

根据华南理工大学附属第二医院研究人员发布的《基于 MRI 的人工智能技术在乳腺癌新辅助治疗疗效评估中的应用与进展》文中所述，AI技术在乳腺癌筛查中，特别是在乳腺X光（钼靶）和MRI影像的分析中展现了强大的潜力。近年来，深度学习，特别是卷积神经网络（CNN），在医学影像分析中的应用取得了显著进展。这些技术通过自动从影像中提取特征，能够识别出人眼难以察觉的细微变化，从而提高诊断的准确性。例如，AI可以通过分析乳腺X光影像，自动识别肿瘤、钙化点等异常信号，帮助医生更快速地做出判断。

在MRI影像分析中，AI可以通过影像组学（Radiomics）技术，提取乳腺癌的多种特征，如肿瘤的形态、纹理、边缘等信息，并进一步分析肿瘤的异质性。这些信息可以帮助医生更好地评估肿瘤的生物学特性，从而实现早期精准诊断。例如，AI可以结合MRI增强图像中的血流动力学数据，识别肿瘤区域的微观变化，进一步提高肿瘤的分期和预测其对治疗的反应。

此外，研究人员利用深度学习模型分析治疗前后的MRI影像，结合影像组学特征，成功预测了乳腺癌患者在新辅助治疗（NAT）后的疗效。研究结果表明，基于AI的预测模型在不同的分子亚型乳腺癌患者中展现了较高的准确性，特别是在三阴型乳腺癌和HER2阳性乳腺癌中，AI能够预测肿瘤是否完全缓解（pCR）以及是否有转移的风险。

AI助力破解乳腺癌化疗耐药性与复发

乳腺癌在其治疗也面临诸多挑战，尤其是在化疗耐药性和复发问题上。乳腺癌的化疗耐药性不仅体现在癌细胞对药物的直接耐受，还包括癌症干细胞（Breast Cancer Stem Cells, BCSC）的作用，后者通常被认为是乳腺癌复发和转移的根源。化疗过程中，部分非BCSC细胞会转化为BCSC，进一步促进肿瘤复发和转移。

因此，BCSC的识别与抑制，对于提高乳腺癌的临床预后至关重要。因此，开发新的方法来识别和靶向这些干细胞特征，尤其是在化疗耐药性和肿瘤复发的背景下，已成为乳腺癌治疗研究的关键方向。

今年，山东大学吕海泉教授及其团队，联合山西医科大学等机构，采用机器学习技术在乳腺癌的治疗中取得了突破性进展。该研究结果以《Polyamine Anabolism Promotes Chemotherapy-Induced Breast Cancer Stem Cell Enrichment》为题，发表于国际著名期刊 Advanced Science上。根据论文描述，通过基于mRNA分析的方法，研究人员成功开发了用于评估乳腺癌干细胞特征的"BCSC signature"。这一新方法能够帮助临床医生精准识别癌症干细胞的特征，从而预测肿瘤的复发风险和化疗的耐药性。

通过大数据分析和机器学习算法，AI帮助研究团队发现化疗药物如何通过激活特定的分子途径（如HIF-1诱导的多胺合成代谢）促进BCSC的富集。例如，化疗药物如紫杉醇和吉西他滨等不仅能够增加BCSC的数量，还会改变与多胺代谢相关的基因表达。这一发现为进一步开发耐药性克服策略提供了基础。

这项技术突破不仅揭示了化疗耐药性背后复杂的分子机制，更通过"BCSC signature"这一精准评估工具，将癌症干细胞的动态监测变为可能。尽管彻底攻克乳腺癌复发转移仍任重道远，但这项研究无疑为个体化治疗方案的优化提供了关键路标——当人工智能开始解码癌症干细胞的生存密码，我们或许正站在改写乳腺癌治疗范式的新起点。

从精准筛查到化疗耐药性的攻克，AI正在为乳腺癌的诊疗提供了全新的视角和手段。AI在这方面的突破显著提高了早期发现乳腺癌的准确率，为以后得个体化治疗奠定了基础。尽管挑战仍然存在，但随着技术的不断进步，我们有理由相信，未来AI将在乳腺癌领域发挥越来越重要的作用，帮助更多患者战胜癌症，迎来健康的明天。

李秀楠，首都医科大学附属北京妇产医院乳腺科主任医师、硕士研究生导师、医学博士。

兼任北京市自然科学基金评审专家、北京市医学会医疗鉴定专家库专家、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员、中国妇幼保健协会乳腺保健专业专家委员会委员、北京乳腺病防治学会预防与保健专家委员会委员、《北京大学学报(医学版)》、《中国医药导报》等杂志审稿专家、新浪微博专家组成员。

毕业于北京大学医学部医疗系临床医学专业。从事临床工作三十年，长期致力于乳腺各类疾病的诊断与治疗工作。在乳腺癌早期诊断方面具有丰富的经验。擅长乳腺癌的个体化和规范化综合治疗。精通乳腺疾病的各种手术，包括乳腺癌各种根治手术，乳腺癌保乳根治术，乳腺肿瘤整形保乳手术，乳腺癌改良根治术，乳腺癌术后即刻乳房重建、II期乳房重建，腋窝前哨淋巴结活检术（保腋窝手术），超声引导乳腺肿瘤微创旋切术，小切口、美容切口入路手术，腔镜手术，乳腺不可触及钙化病灶钼靶定位下活检手术，乳腺各类畸形整复手术，肉芽肿性乳腺炎美容根治术，副乳吸脂联合微创切除术，乳头内陷矫正手术等等。承担和参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金等多项科研课题研究工作，先后在SCI及国家级核心期刊上发表学术论文四十多篇。获得授权国家发明专利2项。2019年荣获华夏医学科技奖二等奖。