先看一组让人不太笑得出来的数字

一个普通感冒走进三甲医院，血常规之外可能还会被安排胸片和CT，最后账单两千四。同样的扁桃体发炎，在社区卫生服务中心花不到三百块就能解决，价格翻了八倍，多出来的部分买到的不是疗效，是一叠影像报告。

这不是孤例。卫健部门对辖区20家各级医疗机构的抽样摸排显示，超61%的门诊存在不同程度的过度检查行为；梳理近一年的医保核查和投诉台账，近64%的不合理就医支出源于过度用药、过度理疗这类“隐性过度医疗”。中新网的调查里，47.4%的网友表示自己经历过过度医疗，只有15.8%的人明确说没有。如果把“疑似遇到过”也算进去，这个比例接近八成。

一个医生在绝大多数情况下不是不知道某项检查的阳性概率很低，不是不知道某盒辅助用药对预后几乎没有贡献。他知道，但他还是开了。 这篇文章想拆的，就是这个“知道”和“做了”之间的黑箱。

第一层：支付规则教会了系统“多做多收”

过度医疗最朴素的经济学解释，藏在按项目付费的基因里。做一项检查收一项钱，开一种药赚一道差价，收入与服务量直接挂钩——多开药、多检查、多住院，收入就高。这套规则不区分“必要的”和“不必要的”，它只区分“做了”和“没做”。

在这个规则下，“不必要的检查”不是一个需要被识别的异常项，而是一个被系统正常计入的营收单元。一家医院的门诊量、均次费用、检查阳性率，在不同考核体系里的权重是不一样的。当营收指标的权重大于临床合理性的权重时，医生个人的判断就被裹进了一个更大的算术里。

2026年上半年，全国医保系统追回基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，国家飞检查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。这些数字说明监管在收紧，但也从侧面说明“多做”的惯性有多大：它不是几个坏人的问题，是一套运行了多年的激励结构在惯性滑行。

第二层：防御性医疗——医生在为自己的“不被告”买单

如果说创收逻辑解释的是“想多做”，防御性医疗解释的是“不敢不做”。

2024年起，一些公立医院体系内部推开的“零投诉考核”，把投诉与绩效、评优、职称硬性绑定，且不区分投诉是否成立。2026年一项针对1116名临床医生的调研显示，91.76%的医生有被投诉经历，87%对最终处置结果不满。66.7%的急诊医生因害怕漏诊而主动扩大检查范围，42.9%的医生在决策时优先考量“避免医疗纠纷”而非“患者诊疗获益”。广东省的研究数据更直接：80.4%的医生存在防御性医疗行为，驱动因素里同时叠着DRG/DIP控费压力、诉讼风险和医患信任缺失。

防御性医疗的产物在临床上有一个很好辨认的面孔：“留证型”检查。 儿科呕吐就查血拍片做超声，头痛就开CT，发热就扩大病原学检查，哪怕结果大概率不会改变后续处置，也要在病历里留下“已排除严重疾病”的证据。医生开这项检查的时候，心里想的不是“患者需要”，是“将来万一有人问，我拿得出东西”。

这就是“明知没必要却还是做了”最扎心的版本：不是医生相信这项检查有价值，是医生不相信“不做”这件事在出了问题时能被原谅。

第三层：信息不对称把患者锁在了决策的门外

创收和防御解释的是供给侧，需求侧还有一个更安静的机制：患者没有能力判断“这项检查该不该做”。

医疗知识的分布天然是不均匀的。医生建议做一项检查，患者面对的是一套自己无法拆解的专业判断，拒绝的成本包括“万一漏了怎么办”的心理负担和“不配合治疗”的社交压力。信息碎片化加剧了这个问题：医生诊疗行为缺乏实时监控，患者因知识壁垒被动接受方案，形成“患者买单、资源浪费、基金承压”的循环。

过度医疗的争议之所以大，很大一部分来自这里：争议的双方使用的不是同一套事实。 医生看到的是“概率”和“指征”，患者感受到的是“我需要为一项我不理解的东西付钱”。当一项检查的临床必要性在专业共识里处于灰色地带时，患者几乎没有工具去分辨这是“审慎”还是“创收”。争议就从这个缝隙里长出来。

第四层：DRG/DIP改了规则，但没有改完所有规则

按病种付费（DRG/DIP）的推行的确在遏制过度医疗上产生了可观测的效果。传统的按项目付费正在被“打包付费”替代，2025年全国按病种付费病例住院费用中药耗占比降到约37.49%，22个省份呈现药耗占比下降、医疗服务费用占比上升的结构性变化。规则从“多做多收”切换到了“超支自担”，多开检查从利润项变成了成本项。

但规则切换本身制造了新的灰色地带。标准分组难以覆盖全部个体差异，复杂病例成本压力上升时，“编码调整”或“患者选择”的动机可能增强。更关键的是，国家医保局在3.0版分组方案发布时明确提醒：医疗机构内部管理“不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩”，不要简单地把超支部分让医生承担。这条提醒本身就在说，有些医院正在把DRG的控费压力以另一种形式转嫁给一线——从前是“多做多赚”，现在是“做多了扣钱”，医生夹在中间，防御性医疗的动机并没有消失，只是换了一个方向。

过度医疗不是一个道德问题，是一个规则设计问题

把“明知没必要却还是做了”归因于医生的贪婪或患者的无知，是最省力也最没用的解释。同一个医生，在按项目付费的激励下倾向于多开，在防御性考核的压力下倾向于留证，在DRG的约束下倾向于编码腾挪——变的不是这个人的良心，是他面对的那套规则。

过度医疗的争议之所以大，是因为它同时踩中了三根敏感的神经：钱（每年不必要检查和用药的浪费以万亿计）、信任（患者无法判断医生的建议是在治病还是在完成指标）、责任（出了事，没有人愿意为“当时没做那项检查”负责）。

DRG/DIP的推进证明了一件事：改支付规则，行为会跟着变。但它也证明了一件事：只改支付规则不够。如果投诉考核仍然不分真伪地扣钱，如果医院内部的绩效仍然把营收和科室收入绑在一起，如果患者仍然被锁在信息壁垒之外，那么过度医疗会换一件衣服继续出现——从“多开检查”变成“分解住院”，从“大处方”变成“编码升级”。

让医生不必为“不做”而恐惧，比让医生为“多做”而羞愧，更接近问题的解。 一个不需要靠多开检查来证明自己认真、不需要靠留证据来保护自己的诊疗环境，才是过度医疗真正消退的地方。在那之前，所有的整治都只是在和一个不断换壳的对手打地鼠。