——2026年国家医保局专项飞行检查深度透视

2026年5月14日，国家医保基金飞行检查湖南现场启动会暨警示教育会在长沙召开，标志着2026年度国家医保基金飞行检查正式全面启动。检查组以“四不两直”原则——不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，开启了近年来覆盖范围最广、技术手段最先进、查处力度最严的集中整治行动。

仅仅不到两周时间，国家医保局于5月27日公布了专项飞检中发现的6起典型案例。随后的5月29日前后，国家医保局约谈老百姓、养天和、益丰、河南张仲景等四家连锁药房股份有限公司负责人。几乎同期，在吉林、福建等省，又有一批药店串换套保案被曝光。

从三亚到乌鲁木齐，从成都到郑州，从吉林到漳州，一场针对定点零售药店违法违规行为的“地毯式排查”正在将隐匿多年的黑色产业链逐层剥开。串换套取、空刷套保、倒卖回流药、对抗检查……涉案金额虽小但性质恶劣，单个案件触目惊心，而更令人警觉的是连锁药店系统性、机构化、专业化的违规操作模式。当药店经营者既是医保基金的“第一道防线”又是“第一道漏洞”，当监管手段从“事后处罚”向“全链条穿透”升级，这场关乎全民“看病钱”“救命钱”的监管风暴，正在揭开医保基金安全建设的深层困境。

“日用品变医保药”：串换套保的“七十二变”与穿透式监管破局

在本次专项飞检曝光的典型案例中，串换套保案件数量最多、手法花样翻新、覆盖地区最为广泛。其操作核心如出一辙：将原本不得用医保结算的日用品、保健品、食品甚至化妆品，通过技术手段“包装”成医保目录内药品，最终使用参保人医保个人账户完成结算，实现医保基金向普通商业消费的“洗出”。

三亚市林和堂医药有限责任公司吉阳区分公司的案情最具戏剧性。根据举报线索，检查组突击检查发现，该店存在将花露水等生活用品串换为抗病毒口服液等医保目录内药品的行为，并使用参保人医保个人账户完成结算。而更令人震惊的是该店的对抗态度：检查组在店内调取进销存系统数据和医保端结算数据的过程中，网络信号突然中断。随后经电信工作人员现场勘查确认，网络线路被人为故意损毁。在对该店法定代表人正常问询过程中，该负责人突然晕倒，送往医院约10分钟后自行苏醒，经医学检查未发现异常情况。一套“故障—晕倒—抢救”组合拳，分明是经过精心演练的对抗套路。

乌鲁木齐市健民康药业有限公司的违规手法同样不乏“创意”。检查组突击检查发现，该店将遮瑕粉底液、婴儿尿不湿等串换为维生素E软胶囊、黄芪颗粒等医保目录内药品，并使用参保人医保个人账户完成结算。遮瑕粉底液在医保系统中摇身一变成了“维生素E软胶囊”，婴儿纸尿裤则被登记为“黄芪颗粒”——品类属性天差地别，完全依赖药店内部系统的数据造假完成，将公域医疗保障资金转向私人美妆养护消费。

飞检并未止步于海南和新疆两地。在上海医保部门公布的专项行动典型案例中，检查人员同样发现了大量串换新变种。吉林省吉林市金牛大药房汇仁堂分店被查实将“一枝笔牌莱阳梨汁”“胖大海糖”等串换为“氨咖黄敏胶囊”“感冒灵颗粒”等医保药品并使用医保个人账户结算。吉林省吉林市福仁堂大药房隆昌上城分店的操作则被称为“追溯码大挪移”：药店在顾客自费购买医保药品时悄悄留存药品追溯码，当其他顾客购买生活用品时，便上传此前留存的追溯码完成串换结算，真正实现了“码在而药不在”的隐蔽串换。福建省漳州市长泰区益康药房积山店甚至直接玩起了“掉包计”：参保人进店选购香菇、羊角菌等副食品，店员帮助打包放置在角落，随后参保人用医保码购买等值医保药品，离店前将药品还给店员并带走副食品，整个操作手法极为老练。福建省宁德市康佰馨大药房则被查出保健品与医保药品的直接串换——2026年3月11日，该店将“汤臣倍健褪黑素片”“汤臣倍健维生素C片”串换为医保药品“七叶莲片”并完成结算。

以上五省七家药店的手法汇总显示，串换套保已经从过去偶发的“店长小聪明”演变为流程化、技术化、跨区域协作的系统性“灰色商业模式”。从生活用品到保健品、从食品到化妆品、从自费留存追溯到监控视角下的“以药换物”，药店在医保监管的前端防线已几近全线失守。检查组正是通过大数据比对结算记录与销售记录在时间及金额上的高度吻合，才撕开了一个又一个口子。

“一药两销”的隐蔽真相：回流药黑色产业链如何吞噬医保基金与用药安全

如果说串换套保是直接骗取资金，那么“回流药”问题则是打着“正常医保购药”的旗号，在制度上层层套利、在安全上埋下隐患的双重“毒瘤”。所谓“回流药”，是指通过医保报销渠道从医疗机构获取，经过非法转手再次流入市场销售的药品，这类药品脱离正规流通和监管环节，不仅扰乱市场秩序，更对患者用药安全构成严重威胁。

乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房案提供了一个极具代表性的作案图景。国家医保局大数据筛查发现，同一中成药（2盒）“祖卡木颗粒”在不同时间、不同药店出现了两次结算记录。专项飞行检查组现场查实，首次购药人王某俊正是乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房店长。王某俊利用自身参保人身份购入药品，通过医保报销大部分药费，随后将药品在自家药店加价销售赚取差价——医保基金为其承担了大部分进货成本，而药店则通过倒卖转手牟利。这形成了典型的“医保基金补助进货→药店自主加价销售”的闭环套利模型：医保基金为零售药店的进货成本买了单，而最终药品售价溢价又进了药店腰包——双重榨取医保资金。

成都市的回流药案作案手法如出一辙。大数据筛查发现，一盒“心可舒丸”在不同时间、不同药店出现了两次结算记录，而这盒药恰由同一人任法定代表人的两家药店前后两次“销售”。检查组对涉事的泰安堂医药连锁公司正兴丽园大药房进行突击检查时，该店竟无法提供该药品的随货同行单和发票。两个药店同属同一个法人，完全可以通过内部调拨将一盒药品刷出两次医保结算记录，实现“一药双报”。

这两起案件的相同特征在于：操作者均为药店内部人员或负责人，具备对医保结算规则的高度熟悉，懂得如何充分利用系统漏洞且不留显性痕迹。药店不再是“守门人”，反而成了“带路者”——手中的经营权、结算权、采购权和销售权四者叠加，构成了套取医保基金的完整作案工具箱。

这些个案并非孤例。2025年，各级医保部门依托全国追溯码结算数据，开展三轮拉网式排查，精准锁定数据线索182.8万条，核查定点医药机构14.5万家，查处涉嫌销售“回流药”的医药机构1.2万家；联合公安机关破获案件865起，涉案金额高达31.5亿元。全国超过4000家零售药店倒卖的“回流药”来自网络药品批发平台。数字背后是一个庞大且粗放的增长式黑色产业链，跨越医保、医药、零售、物流等多个领域，从开药方、刷卡结算、物流配送到网络二次分销，已形成完整闭环。

回流药的危害远不止于套取资金。药品在回收、储存、分装、转卖全过程中，冷链断裂、过期翻新、包装篡改、真药盒装假药的风险极为突出。临床上，患者可能在毫不知情的情况下使用失效药品或不符合适应症的药品，最终危及生命。基层医疗机构和私营小药店的“用假药治病”，正在将医保资金流失的风险进一步放大为公共卫生安全危机。

门店“各自为战”还是总部“授意操控”？连锁巨头的系统性合规危机

如果说单体门店的违规是“个例”，那么连锁药店旗下多家门店多地多次出现相同违规手法，便不得不重新审视问题的根源。

2026年5月中旬，国家医保局针对湖南怀化、邵阳、衡阳、株洲及河南郑州等地定点零售药店将化妆品等商品串换为药品或诊疗项目违规使用医保基金问题开展专项飞行检查，并约谈老百姓、养天和、益丰、河南张仲景等四家连锁药房股份有限公司相关负责人。约谈材料措辞极其严厉：在各层级医保部门深化专项整治的多年高压态势下，在同类问题已被多次查处曝光、医保部门多次恳谈约谈的背景下，被检机构仍然存在将化妆品等商品串换为药品和诊疗项目、违反实名制就医管理规定套刷个账资金、超量开药等违法违规使用医保基金问题。部分门店还通过转移证据、删除视频、隐匿账目等方式对抗检查。

约谈的核心定性在于企业系统性管理失守。国家医保局直接指责涉事连锁机构“手法专业隐蔽、刻意规避监管，反映出各涉事连锁药房主体责任虚化、合规意识淡薄、内控管理失效、制度执行不严，教训极其深刻，问题值得警醒”。

这一表述在政策分析层面具有高度震慑力。在药店违规问题上，“连锁”二字不再意味着标准化管理、品牌赋能和合规升级。相反，部分地区门店违规行为存在高度同质化：湖南与河南两地相距上千公里，同属老百姓、益丰旗下门店的串换手法、空刷路径、对抗方式几乎一致。这至少说明两个问题：要么连锁总部在加盟店和直营店管理中缺失内控标准，放任门店各自“因地制宜”套保；要么某些连锁机构对涉医保基金违规行为采取了“明知故犯”或“默许获客”的消极放任态度。无论何种情况，四家连锁药店都已触碰高压红线。

面对约谈，国家医保局提出了五点刚性整改要求：一要严肃追究违规门店和相关责任人责任；二要实现旗下所有定点门店全覆盖自查整改，并及时退回违规使用的医保基金；三要组织内部警示教育，引导从业人员认清违规危害、珍视品牌声誉；四要聚焦《医疗保障基金使用监督管理条例》及其细则，组织全员法规协议培训；五要完善内部医保合规管理制度体系，健全总部对区域门店的常态化监管机制，对欺骗骗保人员严格落实“一票否决”制度。国家医保局同时明确要求湖南、河南省医保局对整改情况进行跟踪监督，并持续进行“回头看”，坚决维护医保基金安全。这标志着医保监管的治理视线正从“门店节点”上移至“总部管控”层面。

2026年飞检扩围：全覆盖、大数据的“天网”已编织到位

2026年的专项飞检不同于往年的零星抽查。根据国家医保局发布的《医疗保障五年行动计划（2026-2030）》，在“十五五”期间，全国各级医保部门将实现对所有定点医药机构的现场检查全覆盖；2026年，国家飞检每年覆盖全国所有省份，五年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省所有地级市，五年覆盖所有县；市县医保部门五年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖，同时首次将连锁药店和单体药店全部纳入检查清单。

这意味着，在2026至2030年，每一家定点零售药店，无论规模大小、身处何地，都将至少接受一次来自医保部门的现场监督检查，检查对象覆盖定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、参保人、参保单位等五类主体。

此次飞检在技术手段上的升级更具颠覆性。检查组不仅依赖举报线索，更利用大数据监管模型和追溯码筛查系统，从海量的医保结算数据中直接锁定异常交易疑点，再发起点对点的“点穴式”突击检查。国家医保局明确将定点零售药店典型多发的7类违法违规行为列为检查重点，从源头上遏制套路蔓延。

在检查方式上，2026年飞检坚持“四不两直”：不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。从已曝光的多起案例可见，检查组通过医保结算系统逐笔回溯交易流水的完整过程，对照进销存数据、随货同行单、销售票据、用药合理性、身份核实凭证等关键环节，在数据层面上已能够形成铁证闭环。长春市某案例中门店通过注销管理账号企图逃避检查，最终同样被追溯码数据锁定。

2026年4月，国家医保局已下发通知，以药品追溯码疑点线索核查为抓手，在全国范围内继续深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，分4月至7月和9月至11月两阶段推进。两轮大规模疑点线索下发后，基层监管部门将面临着前所未有的排查深度和跨度。大数据和药品追溯码正在织就一张覆盖全行业、全链路的监管天网，任何试图通过技术手段规避监管的违规行为，只会留下更多的数据“尾巴”。

从“猫鼠游戏”到“制度筑防”：治理升维的“最后一公里”

2026年的专项飞检和案件曝光，将定点零售药店与医保基金监管之间的“猫鼠游戏”推到了一个制度性的临界点。从串换套保到回流药倒卖，从门店个案到连锁系统管理失序，暴露出的问题不止于个别药店经营者个人的守法自觉不足，更暴露出整个医保基金安全防护体系中基层执行能力和机构内部管控存在的断层与漏洞。

截至2025年末，全国定点零售药店已超过60万家，医保药品年结算量超过百亿笔，资金流转规模极为巨大。在此规模下，只靠飞行抽查和个案曝光显然不可能穷尽所有违规行为。

解决问题的路径已经很明确：推进药品追溯码的全行业强制采集和使用，将实现从生产端到零售端到患者端的全流程溯源，真正实现“码上可知”“码上可追”“码上可控”。经过本轮整治，各省已迅速推广部署追溯码结算，杜绝药店以留存旧码、互换码等方式串换消费。追溯码技术一旦被全面强制纳入医保结算的必要合规条件，“刷医保买牙膏”式的套保操作将失去可乘之机。

同时，对连锁药店的监管方式亟待重构。四家巨头被约谈不是监管的终结，而是一个新的开始——当连锁药店在全国多地门店的违规操作如此相似，仅靠单店约谈和罚款已无法触及问题核心。从公司治理层面强行嵌入合规责任链条，确保每家分店、每个员工、每笔交易在结算系统可被追溯和审计，将成为医保部门未来监管的重点方向。

2026年国家医保局正积极推动行刑衔接加强。违规药店和参保人将不仅面临行政处罚和终止服务协议等举措，还可能直接进入刑事追责程序。今年约谈中，国家医保局明确要求涉事连锁机构“主动向医保部门投案”办理涉欺诈骗保事宜。这意味着，医保基金的监管方式正在从被动的事后追缴，向全周期的主动防控深度转型。

药店合规与公众理性的双重觉醒

国家医保局有关负责人指出，定点零售药店通过倒卖“回流药”、空刷、串换等骗取或套取医保基金，均违反医疗保障相关法律法规。参保人也应自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。维护医保基金安全是全社会的共同责任。

医药机构应按规定扫码上传并向消费者提供带有全部已购药品追溯码的销售票据，所有不扫码的行为都有串换药品和倒卖回流药的重大嫌疑，码货不符的情形可向主管部门举报。消费者应坚决拒收销售票据上未标注追溯码或所标追溯码与实际不符的药品。

当2026年定点零售药店飞检从个案震慑走向制度性全覆盖，当药品追溯码从后台技术参数变成前台消费者可监督的透明凭证，当连锁药企的合规审计从一次性“过关”行为升级为常态化经营红线，一张守护医保基金安全、保障公众用药安全的社会化立体网络将初步成型。从三亚到乌鲁木齐，从门店个案到全国飞检——这记“惊雷”已在国家层面炸响，它所波及的震荡和冲击，才刚刚传导至市场格局的最深层面。